REVALIDA 2021 - QUESTÃO 04 “O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estr...
REVALIDA 2021 - QUESTÃO 04
“O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estruturação da funcionalidade de Prontuário Eletrônico do Cidadão. Esse modelo ajuda na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP para registro das notas de evolução clínica” (Ministério da Saúde, 2020).
O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), instituído por meio da Portaria GM/MS n. 1.412, de 10 de julho de 2013, é operacionalizado através da Estratégia e-SUS AB para sua operacionalização.
Considerando o caso clínico que se segue e a Estratégia e-SUS AB, responda aos itens solicitados. Um homem de 33 anos de idade, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família, com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil. Os sinais vitais são medidos no consultório: pressão arterial = 122 x 78 mmHg; frequência cardíaca = 86 bpm; temperatura axilar = 36,2 ºC; frequência respiratória = 16 irpm. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa.
Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e família. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou 2 doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra qual imunizante. Exame físico sem alterações. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que, nesse momento, a dor está bem melhor.
O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional? Secundária? Migrânea? Prescreve ansiolítico e discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “não durar mais que 5 minutos na hora H”. O médico marca uma nova consulta em 30 dias para tratar dos problemas sexuais de João.
A partir da situação apresentada, responda às questões a seguir.
- Indique e descreva 3 objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB. (valor: 3,0 pontos)
- Faça o registro do atendimento realizado, utilizando o método SOAP – Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano – transcrevendo ou sintetizando o caso acima e os atribua aos respectivos campos do método, tal qual deverá ser registrado no prontuário eletrônico do paciente. (valor: 5,0 pontos)
- Com relação à Avaliação e Plano desse atendimento, indique 2 outros problemas que estão presentes nesse caso clínico e cite como o médico poderia abordar esses problemas. (valor: 2,0 pontos)
QUESTÃO ANTERIOR:
PADRÃO DE RESPOSTA:
Item A – Indique e descreva três objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB (3,0 pontos).
Comando para correção:
- Cada objetivo corretamente citado, atribuir 0,5 pontos (máximo 1,5)
- Cada objetivo corretamente descrito, atribuir 0,5 pontos (máximo 1,5)
São objetivos da Estratégia e-SUS AB:
1. Individualizar o registro: registro individualizado das informações em saúde, para o acompanhamento dos atendimentos aos cidadãos;
2. Integrar a informação: integração dos diversos sistemas de informação ociais existentes na AB, a partir do modelo de informação;
3. Reduzir o retrabalho na coleta de dados: reduzir a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (chas/sistemas) ao mesmo tempo;
4. Informatizar as unidades: desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplem os processos de trabalho da AB, com recomendações de boas práticas e o estímulo à informatização dos serviços de saúde;
5. Gestão do cuidado: introdução de novas tecnologias para otimizar o trabalho dos prossionais na perspectiva de realizar a gestão do cuidado
6. Coordenação do cuidado: a qualicação do uso da informação na gestão e no cuidado em saúde na perspectiva de integração dos serviços de saúde.
Para cada objetivo descrito corretamente - 12,5% do valor do item.
Item B – Aplique o método SOAP para o paciente, indicando que aspectos se referem a cada etapa do método (5,0 pontos).
S (subjetivo):
Itens:
1. Identicação: João, 33 anos, gênero masculino, cis, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família,
2. com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil.
3. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa.
4. Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e familiar.
5. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios.
6. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou duas doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra o imunizante.
7. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que neste momento a dor está bem melhor.
8. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “durar mais que cinco minutos na hora H”.
O (objetivo):
Itens:
• SVV: Pressão arterial=122 X 78 mmhg, Frequência Cardíaca de 86 batimentos por minuto, Temperatura Axilar de 36,2° C, Frequência Respiratória de 16 incursões por minuto ou ausência de alterações dos parâmetros ou sinais vitais normais ou “normotenso, normocárdico, afebril e eupneico”
• Exame físico sem alterações
A (avaliação):
Itens:
• O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional. Secundária. Migrânea.
• Estresse Emocional. Estresse Familiar. Ejaculação Precoce. Transtorno de
Ansiedade. Problemas Familiares. Esgotamento Prossional. Impotência Funcional.
Síndrome do Esgotamento. Problema Conjugal. Burnout. Síndrome de Burnout.
Problemas com a Esposa. Problemas no Casamento. Conito Familiar. Conito Conjugal. Conito Laboral. Disfunção Sexual. Sobrecarga de Trabalho. Problema
Sexual. Desarmonia Familiar. Problemas Psicológicos. Crise Transitória Familiar.
Ansiedade. Sensação de Ansiedade. Estresse no Trabalho. e/ou Disfunção Familiar.
P (plano):
Itens:
• Prescreve ansiolítico
• Discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente.
• Retorno agendado.
• Oferta de Terapia de Casal, Terapia Psicológica, Terapia Familiar, Descartar Burnout, Psicoterapia, Avaliação da Condição Sexual em Equipe e com a Esposa, Vericação da Situação Vacinal, Atenção Multiprossional, Abordagem da Automedicação, Orientação de Atividade Física, Orientação de Mudança de Estilo de Vida, Orientação de Atividades de Laser com a Esposa, Orientação de alimentação balanceada, Realização de Genograma, Realização de Ecomapa, Realização de FIRO, Realização de PRACTICE, Buscar Apoio Matricial, Abordagem Familiar, Agendar Visita do ACS, Orientação de Métodos Físicos de Retardo da Ejaculação Precoce e/ou Acompanhar Família.
Comando para correção:
B.1. Subjetivo
- Adequado (1,250 ponto): pelo menos 4 itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Parcialmente Adequado (0,625 ponto): pelo menos 3 itens corretamente registrado neste componente e no máximo 1 item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,00 ponto): menos que 3 itens corretamente registrado neste componente e/ou 2 itens incorretamente registrado neste componente
B.2. Objetivo
- Adequado (1,250 ponto): 2 itens corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Parcialmente Adequado (0,625 ponto): apenas 01 item corretamente registrado neste componente e no máximo 1 item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,00 ponto): nenhum item corretamente registrado neste componente ou mais de 1 item incorretamente registrado neste componente
B.3. Avaliação
- Adequado (1,250 ponto): 1 item corretamente registrado neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,00 ponto): nenhum item corretamente registrado neste componente ou 1 item incorretamente registrado neste componente
B.4. Plano
- Adequado (1,250 pontos): 2 ou mais itens corretamente registrados neste componente e nenhum item incorretamente registrado neste componente
- Parcialmente Adequado (0,625 ponto): apenas 1 item corretamente registrado neste componente e no máximo 1 item incorretamente registrado neste componente
- Inadequado (0,00 ponto): nenhum item corretamente registrado neste componente ou mais de 01 item incorretamente registrado neste componente.
Item C – Com relação à Avaliação e Plano deste atendimento, indique dois outros problemas que estão presentes neste caso clínico, e cite como o médico poderia abordar estes problemas. (2,0 pontos)
• Demanda oculta de disfunção sexual (ejaculação precoce, provável): abordar o componente psicológico do distúrbio sexual, com medidas de apoio para diminuição da ansiedade; avaliar possibilidade de tratamento medicamentoso com psicotrópico (antidepressivos); propor consulta conjunta com a esposa, para abordagem familiar
• Estresse no trabalho: abordar a relação com o trabalho; avaliar como o trabalho inuencia na condição atual do paciente; mensurar como o atual quadro clínico inuencia na capacidade laboral do paciente; buscar compreender qual a função desempenhada.
• Sinal da maçaneta: uso de técnicas de comunicação clínica para prevenção de demanda aditiva (abrir a consulta com pergunta aberta; antes de seguir para a parte objetiva da consulta, perguntar por demandas adicionais; elencar o(s) motivo(s) da consulta.
• Transtorno de Ansiedade/Sensação de Ansiedade: avaliar o quadro de ansiedade; estabelecer de presente um transtorno ansioso ou se é sintoma de um outro quadro clínico; uso da ferramenta “SIFE” do Método Clínico Centrado na Pessoa para a abordagem da experiência da doença do paciente;
- Adequado (2,00 pontos): Elenca dois problemas e cita corretamente como abordá-los com ao menos uma abordagem dentre as mencionadas.
- Parcialmente Adequado (1,00 pontos): Elenca apenas um problema e cita corretamente como abordá-lo com ao menos uma abordagem dentre as mencionadas.
- Inadequado (0,0 pontos): nenhum item corretamente citado.
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